都内S大学病院において発生したアクシデントおよびインシデントの要因解析―大学院保健医療学研究科医療安全管理学特論の成果物―

doi:10.14930/jshowaunivsoc.79.683

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学内発行雑誌

昭和学士会雑誌

79巻(2019)

5号

Permalink : http://id.nii.ac.jp/1670/00003075/

都内S大学病院において発生したアクシデントおよびインシデントの要因解析―大学院保健医療学研究科医療安全管理学特論の成果物― 利用統計を見る

File / Name	License
79_683.pdf
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アイテムタイプ	学内発行雑誌 / Departmental Bulletin Paper
言語	日本語
著者	福地邦彦藤後秀輔永倉良美神田夏美白戸信行百石仁美
雑誌名	昭和学士会雑誌
巻	79
号	5
ページ	683 - 689
発行年	2019-10
抄録	昭和大学大学院保健医療学研究科「医療安全管理学特論」では，受講者は現場勤務を経験しているため，総論を学習した後は事例解析に取り組み，問題点の抽出とそれに基づく今後の改善点について議論した．都内S大学病院において201X年1月から12月までのアクシデント61事例およびインシデント82事例を対象とし，PmSHELL解析（Patient, Management, Software, Hardware, Environment, Liveware（本人），Liveware（周りの人））を行い，ヒューマンエラー（無理な相談，錯誤，失念，能力不足，知識不足，違反）が関与する場合はエラーの種類について解析した．アクシデントにおいてインシデントに比べ，Pの関与が高い傾向（p＝0.069）があり，一方，L本人（p＝0.009），L周りの人（p<0.0001）およびH（p＝0.001）の関与は有意に低率であった．アクシデントとインシデントの分岐は患者への影響で決定されるため，患者の状態（P）の関与が高かったと考えられた．また，アクシデントは患者の変化が急で，インシデントでは患者の変化が少なく見逃しやすいためLの要因がインシデントにおいて有意に高くなったと考えられる．ヒューマンエラーの関与については，アクシデントとインシデントにおいて「違反」がそれぞれ38％，48％，「錯誤」が23％，31％であった．違反と錯誤が多いことは，思い込みや，複雑すぎるマニュアル，慣れによるマニュアル手順からの逸脱があると考えられた．解決の一つとして，現場でのコミュニケーションの充実が挙げられた．
DOI	10.14930/jshowaunivsoc.79.683
出版者	昭和大学学士会
ISSN	2187-719X
NCID	AA12635661
著者版フラグ	publisher