@article{oai:showa.repo.nii.ac.jp:00003083,
 author = {福地, 邦彦 and 藤後, 秀輔 and 永倉, 良美 and 神田, 夏美 and 白戸, 信行 and 百石, 仁美},
 issue = {5},
 journal = {昭和学士会雑誌},
 month = {2019-10, 2020-02-21},
 note = {昭和大学大学院保健医療学研究科「医療安全管理学特論」では，受講者は現場勤務を経験しているため，総論を学習した後は事例解析に取り組み，問題点の抽出とそれに基づく今後の改善点について議論した．都内S大学病院において201X年1月から12月までのアクシデント61事例およびインシデント82事例を対象とし，PmSHELL解析（Patient, Management, Software, Hardware, Environment, Liveware（本人），Liveware（周りの人））を行い，ヒューマンエラー（無理な相談，錯誤，失念，能力不足，知識不足，違反）が関与する場合はエラーの種類について解析した．アクシデントにおいてインシデントに比べ，Pの関与が高い傾向（p＝0.069）があり，一方，L本人（p＝0.009），L周りの人（p<0.0001）およびH（p＝0.001）の関与は有意に低率であった．アクシデントとインシデントの分岐は患者への影響で決定されるため，患者の状態（P）の関与が高かったと考えられた．また，アクシデントは患者の変化が急で，インシデントでは患者の変化が少なく見逃しやすいためLの要因がインシデントにおいて有意に高くなったと考えられる．ヒューマンエラーの関与については，アクシデントとインシデントにおいて「違反」がそれぞれ38％，48％，「錯誤」が23％，31％であった．違反と錯誤が多いことは，思い込みや，複雑すぎるマニュアル，慣れによるマニュアル手順からの逸脱があると考えられた．解決の一つとして，現場でのコミュニケーションの充実が挙げられた．},
 pages = {683--689},
 title = {都内S大学病院において発生したアクシデントおよびインシデントの要因解析―大学院保健医療学研究科医療安全管理学特論の成果物―},
 volume = {79},
 year = {}
}